由医院血管外科与波士顿科学共同承办的乐真－波士顿科学全国血管培训中心挂牌暨医院导管室顺利完成。在学习班上来自医院血管外科的曲乐丰教授及其团队给我们展示了非常精彩的手术。《门诊》杂志对其活动及手术进行了全程直播，现将其中1例右髂动脉支架植入术后闭塞的手术视频回看及详细手术过程分享给广大读者。
手术视频回看
详细手术解析
病史资料（女，81岁）
主诉：右髂动脉瘤支架术后6月，右下肢疼痛伴加重2月
现病史：患者于6月前因右髂动脉瘤在我科行双髂动脉覆膜支架植入术，术后不久即出现右下肢疼痛，未予重视，近2月疼痛逐渐加重，影响右下肢活动。医院就诊，查下肢动脉CTA提示：双髂动脉支架植入术后，右髂动脉支架内闭塞。为求进一步治疗来我院，门诊以“右髂动脉支架术后闭塞”收住入院。
体格检查：右股动脉、腘动脉、足背动脉搏动未及，左侧尚可。
6个月支架术前CTA
手术策略模拟图
前次手术回顾：左髂动脉引入Medtronic16/16-mm覆膜支架，右侧为16/16-mm，近端平肾动脉下方Kissing释放。右髂内动脉弹簧圈栓塞。
初步诊疗
初步诊断：右髂动脉支架术后闭塞。
危险因素评估：高龄，否认“三高”，否认烟酒史。
术前CTA：双髂动脉支架置入术后，右髂动脉支架内闭塞。
最后诊断：右髂动脉瘤术后、双髂动脉覆膜支架植入术后、右髂动脉支架内闭塞。
手术预案：局麻、左肱动脉，备右股动脉入路、右髂动脉复通+PTA支架成形术。
手术过程
手术过程（一）：改良Seldinger技术逆行穿刺左侧肱动脉，30mg肝素化，引入0.″导丝。5F标记猪尾导管配合导丝送至腹主动脉T12水平。以15ml/s的速度注射造影剂30ml，腹主动脉造影：右髂动脉支架内全程闭塞，远端延迟显影。
手术过程（二）：6F长鞘送至支架近端，后交换5FMPA导管配合0.”导丝尝试通过支架内开口闭塞处，多次尝试导丝反复进入支架外间隙。
手术过程（三）：后根据支架影及骨性标志定位，以改良Seldinger技术逆行穿刺右侧股动脉。交换5F、4FMPA，0.”导丝等多种导丝导管，尝试通过闭塞病变，因操作距离过短，导丝反复进入内膜下，均未成功。
手术过程（四）：再次尝试近端入路顺向开通，多次调整角度后，终复通成功。
手术过程（五）：借助抓捕器将导丝引出右股动脉短鞘，构成近远端导丝通路。经近端长鞘造影，近端血流不畅，大量造影剂返流，右髂总动脉多发血栓影。
手术过程（六）：经右股动脉，沿导丝引入Mustang8×mm球囊，至支架近端，由近及远逐段扩张。即时复查造影：右髂动脉管腔及血流通畅度较前明显好转，支架近端开口残留狭窄较重。
手术过程（七）：沿导丝置入支架，由近及远分别置入Epic10×80mm、8×mm支架各一枚。
手术过程（八）：术毕复查造影，各支架形态位置良好，右髂动脉无狭窄残留，血流通畅。
总 结
该患者初次来我科就诊时，考虑患者年龄较大，一般情况不佳，手术应选择“安全、简捷”的方式为宜；同时因患者身材矮小，主动脉直径较小，如选用腹主动脉覆膜支架需特别定制，因此未采用此类手术方案；Kissingstenting技术多用于治疗双髂闭塞性病变，但患者病变特征特殊，髂动脉瘤近端无锚定区，Kissingstenting技术可有效解决锚定问题；同时，相同材质的髂动脉覆膜支架的特殊结构和贴附性可最大限度降低支架移位、内漏的发生率；术后及时造影也证实支架形态、位置及血流通畅度良好，手术达到预期效果。
该患者术后右侧髂支塌陷致右髂动脉闭塞，最可能的原因考虑：释放支架时左右侧交叉，可能导致支架局部受力不均，造成血流动力学改变，最终导致一侧支架受压形变，引起闭塞；解决办法：1、尽量选用一样规格的支架。2、在定位支架时尽量做到完全对称。3、支架释放前卸除所有张力。4、平顺释放支架，尽量做到完全同步释放。在类似病例中讨论相关术式时，应充分考虑此类风险发生的可能性，做到心中有数，有备无患。
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